我单位教职工_______________同志，性别，生于年月日，身份证号，婚姻状况________________，结婚时间年月日，于___________年__________月______日生育一孩______，子女姓名，系其独生子女。
特此证明。
本人声明：_________________上述填写内容均正确无误、真实、合法。如有虚假，本人愿承担一切法律责任。
本人签名：_____________。
____ 年 _____ 月 _____ 日
本人单位
计划生育委员会
计生委员签字：_________________
经办人签字：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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