国土资源局：
兹有________________办理用地位置座落在_________________村(居委会)，持有土地批准证书号码为___________________的土地(变更)登记手续，申请使用土地的范围包括了本人位于其用地______侧的_____________建筑物用地，即地号为___________________的宗地图所示______号至______号界址线包含(穿过)的建筑物。该建筑物是由本人建造使用，所占用土地________________办理土地批准和土地登记手续，土地使用权属于________________，现本人对该建筑物所占土地合并到_________________申请登记的宗地使用无异议。
特此证明
证明人(建筑现使用者)：_________________(签名)
_____________年______月______日
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