兹有_______________，男(女)，_______________年___________月__________日生，原户籍所在地________________，因_______________罪于_______________年___________月__________日经________________人民判处_________________附加_____________。现依据___________人民裁定，予以假释。假释考验期限自_______________年___________月__________日至_______________年___________月__________日止。
特此证明。(
公章)
_______年_______月_______日
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